Online Bedarfsfragebogen Ausfüllen

STARTSEITE
INFO
KONTAKT
Online Bedarfsfragebogen Ausfüllen

Online Bedarfsfragebogen Ausfüllen

Online-Bedarfsfragebogen

*Beginn der Leistung:

*Vorname:

*Nachname:

*E-Mail:

*Straße und Nr.:

*Ort:

*PLZ:

*Tefefon:

*Geburtsdatum:

*Gewicht (kg):

*Größe (cm):

*Lebt die zu betreuende Person alleine?

Ja

Nein

Wenn Nein, mit wem lebt die zu betreuende Person zusammen?

*Benötigt die zweite Person auch Unterstützung? Wenn ja, bitte einen zweiten Bedarfsfragebogen ausfüllen.

Ja

Nein

Freitext

Angaben zur Kontaktperson

*Vorname:

*Nachname:

*Straße und Nr.:

*PLZ:

*Ort:

*Telefonnummer:

*Handynummer:

*Beziehungsebene zur betreuende Person?

Freitext

*Fragen zu den gesundheitlichen Einschränkungen

Freitext

Diagnosen

Feldbezeichnung

Gehschwäche

Schlaganfall

Herzrythmusstörung

Herzinsuffizienz

Hypertonie

Herzinfarkt

Asthma

Osteoporose

Rheuma

Dekubitus

Inkontinenz

Stoma

beginnende Demenz

Demenz

Alzheimer

Depression

Parkinson

Multiple Sklerose

Diabetes

Diab. insulinpflichtig

Allergien

chronische Durchfälle

Tumor

COPD

Keine von oben

Sonstige Diagnosen:

Freitext

Einschränkungen in der Kommunikation

Sprache:

keine

mäßige

massive

Hörvermögen:

keine

maßige

massive

Sehkraft:

keine

maßige

massive

Hilfsmittel:

Keine

trägt eine Brille

hat ein Hörgerät

Freitext

*Einschränkungen in der Orientierung

Zeitliche:

keine

gelegentlich

massive

Örtliche:

keine

gelegentlich

massive

Persönliche:

keine

gelegentlich

massive

Situative:

keine

gelegentlich

massive

Bewusstsein (Gedächtnis):

keine

gelegentlich

massive

Auswahl der Kleidung:

keine

gelegentlich

massive

Freitext

*Fragen zu den gesundheitlichen Einschränkungen

Freitext

Motorische Einschränkungen

Hinsetzen – aufsetzen

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise un selbstständig

unselbst- ständig

Hinlegen – aufstehen:

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise un selbstständig

unselbst- ständig

Stehen:

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise un selbstständig

unselbst- ständig

Gehen

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise un selbstständig

unselbst- ständig

Umgang mit Gehilfen:

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise un selbstständig

unselbst- ständig

Umgang mit Rollstuhl

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise un selbstständig

unselbst- ständig

Transfer (umsetzen):

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise un selbstständig

unselbst- ständig

Lagern in Bett (umdrehen):

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise un selbstständig

unselbst- ständig

Bettlägerig?

Ja

Nein

Mobilisierung bei Bettlägerigkeit erwünscht?

Ja

Nein

Hilfsmittel:

Gehstock

Rollator

Patientenlifter

Badewannenlifter

Dekubitusmatratze

Rollstuhl

Toilettensitzerhöhung

Toilettenstuhl

Duschstuhl/-hocker

Pflegebett

Treppenlift

keine

Anmerkungen:

Freitext

*Körperpflege

Waschen am Waschbecken:

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise unselbstständig

unselbst- ständig

Waschen im Bett

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise unselbstständig

unselbst- ständig

Mund-/Zahn-/Protesenpflege

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise unselbstständig

unselbst- ständig

Intimpflege n. Ausscheidung

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise unselbstständig

unselbst- ständig

Haarpflege

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise unselbstständig

unselbst- ständig

Rasieren

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise unselbstständig

unselbst- ständig

Hautpflege

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise unselbstständig

unselbst- ständig

Nagel-/Fußpflege:

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise unselbstständig

unselbst- ständig

Baden/Duschen

selbstständig

bedingt selbstständig

teilweise unselbstständig

unselbst- ständig

Anmerkungen

Freitext

*Fragen zu den gesundheitlichen Einschränkungen

Harninkontinenz:

keine

mäßige

massive

Stuhlinkontinenz:

keine

mäßige

massive

*Hilfsmittel:

Windeln

Katheter

suprapubischer Katheter

Urinflasche

Vorlagen

sonstige

keine

Anmerkungen

Freitext

*Nahrungsaufnahme

Probleme beim Essen:

Ja

Nein

Kau/Schluckstörungen

Ja

Nein

Wenn ja, welche Kau-/ Schluckstörungen?

PEG-Sonde:

Ja

Nein

Diätvorschriften:

Ja

Nein

Trinkmenge

Probleme beim Trinken?

Ja

Nein

*Anmerkungen:

Freitext

*Nachtruhe

von (Uhr?)

bis (Uhr?)

Schläft durch?

Ja

Nein

Wenn nein, steht wie häufig nachts auf?

1-mal

2-mal

mehr als 3-mal

Wenn nein, benötigt Unterstützung?

Ja

Nein

Werden Schlafmittel eingenommen?

Ja

Nein

*Anmerkungen:

*Befindet sich die zu betreuende Person in Therapie?

Ja

Nein

Wenn JA, welches?

Physiotherapie

Logopädie

Ergotherapie

*Anmerkungen:

Freitext

*Freizeit und Beschäftigung

*Tagesgestaltung

selbstständig

unter Anleitung

unselbstständig

Kann sich beschäftigen

selbstständig

unter Anleitung

unselbstständig

*Anmerkungen:

Hobby- & Interessenbeschreibung, Außenaktivitäten

Tagesrhythmus bestimmende Tätigkeiten

Wie ist die zu betreuende Person vom Wesen und Charakter? (lieb, ruhig, aufgeschlossen, anspruchsvoll o.ä.)

Freitext

*Medikamenteneinnahme

*Einnahme erfolgt:

selbstständig

unter Anleitung

unselbstständig

Sind ansteckende Krankheiten oder Keime wie z. B. MRSA bekannt?

ja

nein

unbekannt

Anmerkungen:

Freitext

*Pflege- und Versorgungsbedarf

Freitext

Pflegebedarf

*Welchen Pflegegrad hat die zu betreuende Person?

keinen

1

2

3

4

5

*Wurde eine Erst- oder Höherstufung beantragt?

nein

1

2

3

4

5

Soll ein Pflegedienst in Anspruch genommen werden?

Ja

Nein

Wenn ja, welche Tätigkeiten sollen erbracht werden?

Wenn ja, wie oft?

Geht die zu betreuende Person in eine Tagespflege?

ja

nein

Werden sonstige Hilfsleistungen durch Dritte erbracht?

Anmerkungen:

Freitext

*Bedarf an hauswirtschaftlicher Leistung

Gibt es eine zusätzliche Haushaltshilfe?

ja

nein

Wenn ja, wie oft soll sie zum Einsatz kommen und in welchem Umfang?

Freitext

*Welche Aufgaben sollen erbracht werden?

Einkaufen

immer

ab und zu

nie

Kochen

immer

ab und zu

nie

Abwaschen

immer

ab und zu

nie

Wäsche waschen

immer

ab und zu

nie

Bügeln

immer

ab und zu

nie

Putzen

immer

ab und zu

nie

Begleitung zum Arzt

immer

ab und zu

nie

*Anmerkungen:

Freitext

*Haustierversorgung

Sollen Haustiere mitversorgt werden?

ja

nein

Sind keine im Haus

Wenn Ja, um welche Tiere handelt es sich?

Wohnlage

Stadt – zentral

Stadt – abgelegen

Dorf

ländlich

Wohnart

Einfamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Wohnung

sonstige

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.

unter 15 Min.

unter 30 Min.

mehr als 30 Min.

Anmerkungen:

*Zusätzliche Ausstattung des Zimmers (Bett, Kleiderschrank und Bad-Mitbenutzung werden vorausgesetzt)

eigenes Bad

bad mitbenutzung

TV

Internet/WLAN

Internet-Stick

Anmerkungen:

Freitext

*Anforderungen an die Betreuungskraf

*Geschlecht

keine Präferenz

Frau

Mann

Divers

Alter in Jahren

keine Präferenz

30-40

40–50

älter als 50

Raucher/in

ja

nein

keine Präferenz (geraucht wird grundsätzlich im Außenbereich)

Wenn ja, handelt es sich um einen Raucherhaushalt?

ja

nein

Geimpft gegen COVID19

ja

nein

keine Präferenz

Erwartungen, welche Erwartungen haben Sie an die Betreuungskraft?

Freitext

*Abschluss

Freitext

Zum Schluss freuen wir uns auf einen Hinweis, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind.

Empfehlung durch

Arzt

Pflegedienst

Pflegeberatung

Freunde/Bekannte

Name des Empfehlenden (wenn eine Empfehlung durch Arzt, Pflegedienst oder Pflegeberatung erfolgte):

Werbung

Internet

Suchmaschine

Zeitung

Ratgeber

Radio

Außenwerbung

andere

Anmerkungen:

Unterschrif

Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass die 24 Stunden Pflegekraft N.D.A. Vermittlung die in dieser Bedarfsanalyse enthaltenen, persönlichen Daten und Informationen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Ferner akzeptiere ich die Datenschutzerklärung, einzusehen unter: www.nda-pflege.de/datenschutzerklaerung. Ich versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten befugt zu sein und erkläre mich damit einverstanden, zur Weiterverarbeitung meiner Anfrage von der 24 Stunden Pflegekraft N.D.A. Vermittlung kontaktiert zu werden.

Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.

Datum, Unterschrift/Signatur (Vor- und Nachname)

Vielen Dank, dass Sie uns kontaktiert haben.
Wir setzen uns so schnell wie möglich mit Ihnen in Verbindung.

Ups, beim Senden Ihrer Nachrichtes ist ein Fehler aufgetreten.
Bitte versuchen Sie es später noch einmal.

Ein liebevoller Umgang, ein offenes Ohr, aufmunternde und warme Worte gehören für uns zu unserer täglichen Arbeit. Viele Patienten finden dadurch einen starken Bezug zu den Pflegekräften und können sich ihnen anvertrauen. Der soziale Aspekt treibt uns täglich an und macht für uns die Arbeit in der Pflege so schön und wertvoll.

LEISTUNGEN

Kein anonymes Auswahlverfahren.

24-Stunden-Rundum-Service.

Garantierte Zuverlässigkeit

Betreuung nach Bedarf

QUICK LINKS

STARTSEITE
INFO
KONTAKT
Online Bedarfsfragebogen Ausfüllen

KONTAKT

Tel. : +49 76439366952
Mobil: +49 15730330914
nda-pflege-personal@web.de

Bleichtalstr. 44, D-79336, Herbolzheim

© Copyright "24 Stunden Pflegekraft B.B.I. Vermittlung” 2023

Share by: